التطبيق السريري لتقنية التصوير الفلوري في جراحة الكبد والقناة الصفراوية

أثناء إزالة ورم الكبد أو علاج السرطان المنتشر في الكبد، تساعد الصور المتوهجة في توجيه الاختيارات في غرفة العمليات - بغض النظر عما إذا كان القطع صغيرًا أم كبيرًا. يتم امتصاص الضوء بواسطة أصباغ خاصة، ثم يُطلق مرة أخرى كظل مختلف، يمكن رؤيته من خلال أعين التكنولوجيا. تلتقط الكاميرا هذا التوهج وتعرضه مباشرة على الشاشة ليراه الفريق. يقوم اللون الأخضر الإندوسيانين، الذي يُسمى غالبًا ICG، بتمييز الأنسجة بهذه الطريقة أثناء العمليات. تم تصنيعه من قبل منتجين مختلفين في جميع أنحاء العالم، ودخل الاستخدام الطبي لأول مرة في مايو 1960، للتحقق بشكل أساسي من مدى كفاءة عمل الكبد. ما بدأ منذ عقود مضت لا يزال يشكل القرارات اليوم داخل المستشفيات. يمتص ICG الضوء بشكل أفضل في نطاق 800 إلى 810 نانومتر عندما يكون في الدم. يظهر توهجها أقوى عند 835 نانومتر. ولهذا السبب، تصل الصبغة إلى حوالي سنتيمتر واحد في الأنسجة، على الرغم من أن الإشارات الواضحة تأتي من أعماق أقل من 8 ملليمترات. بمجرد دفعه إلى الوريد، يلتصق ICG بسرعة بالبروتينات العائمة في البلازما. وتمسك خلايا الكبد به بعد فترة وجيزة. ثم يخرج من الجسم عبر الممرات الصفراوية. تتم إزالة معظم المادة من الدورة الدموية خلال دقيقتين ونصف إلى ثلاث دقائق تقريبًا. يجب ألا يحصل الأطفال الأكبر سنًا والبالغون-على أكثر من 2 ملليجرام لكل كيلوجرام من وزنهم. بعد حقنه في الأنسجة الرخوة، يتحرك ICG إلى المسارات الليمفاوية. يتجمع في العقد الليمفاوية أولاً، ثم يتدفق نحو القناة الصدرية والأقنية الدموية، ويخرج في النهاية عبر الصفراء. يستمر انبعاث الضوء من ICG في هذه الهياكل لأكثر من يوم واحد. تُظهر هذه الطريقة نتائج أكثر وضوحًا من عمليات الفحص التي تم إجراؤها باستخدام التكنيشيوم-99م عند تتبع مواقع العقد الليمفاوية.

 

القسم 1 تصوير الأقنية الصفراوية مضان

عند إزالة المرارة من خلال شقوق صغيرة، قد تظهر الصور المتوهجة كيفية ترتيب الأنابيب الصفراوية خارج الكبد. قد تلتقط هذه العناصر المرئية تخطيطات أنبوبية غير عادية مبكرًا. في بعض الأحيان، تظهر قنوات صفراء إضافية غير طبيعية. رؤيتهم يساعد على تجنب المشاكل. تدعم الإرشادات الطبية هذه الطريقة بقوة. والدليل من الدراسات يدعم فائدته بشكل واضح.

القسم 2 تصوير الورم

يساعد التوهج الساطع من ICG على اكتشاف السرطان بدقة عالية. على الرغم من أنه لم يتم رؤيته قبل الجراحة، إلا أن النمو داخل الكبد أو داخله يظهر - مثل سرطان الكبد أو سرطانات القناة الصفراوية أو الانتشار من أعضاء أخرى. ومع ذلك، فإن ما يقرب من اثنين من كل خمس بقع متوهجة لا تعتبر سرطانًا على الإطلاق، لذا فإن أي اكتشاف جديد في منتصف العملية الجراحية-يحتاج إلى عمليات مسح إضافية للتحقق (الفئة IIa؛ المستوى II-3). أثناء إزالة الأورام العميقة، تقوم الإشارة الضوئية بتوجيه الحواف النظيفة، مما يمنع الأدوات من التقطيع إلى الأنسجة المريضة أثناء إزالة الأورام السرطانية أو سرطان الكبد (الفئة IIa؛ المستوى II-3).

القسم 3 تشريح استئصال الكبد الموجه بالتألق

يساعد التصوير الفلوري على تحديد حدود الجزء أثناء جراحة الكبد المفتوحة والمنظار. وفي الوقت نفسه، يعتمد الأطباء على الموجات فوق الصوتية داخل غرفة العمليات لاكتشاف الوريد البابي بعد تناوله لـ ICG - مدعومًا بإرشادات الفئة IIb وإثبات المستوى II-2.

القسم 4 استخدام مضان ICG في جراحة الكبد لزراعة الأعضاء

أثناء إزالة الكبد من المتبرع، قد تظهر علامات متوهجة المنطقة القريبة من فروع القناة الصفراوية. يرشد هذا التوهج إلى مكان القطع بأمان. ويتفق الخبراء على أنه مفيد، على الرغم من أن الدليل يأتي من دراسات الجودة المعتدلة-. حصلت الطريقة على تصنيف-من المستوى الثاني استنادًا إلى البيانات الحالية.

 

 

القسم 1: تصوير الأقنية الصفراوية مضان

أ. ما هو الدور الذي يلعبه التألق في استئصال المرارة بالمنظار؟

في عام 2008، جرب فريق إيشيزاوا شيئًا جديدًا - وهو حقن ICG في أوردة المرضى لإضاءة الجهاز الصفراوي أثناء إزالة المرارة. مع مرور الوقت، بدأت الإشارات المتوهجة الصادرة عن ICG تظهر في كثير من الأحيان في العمليات التي تشمل الكبد والمسارات الصفراوية، خاصة عندما تساعد الآلات الجراحين في إجراء العمليات أو استبدال الكبد. وبدلاً من الاعتماد فقط على التصوير القياسي، بدأ الأطباء في استخدام إشارات الفلورسنت هذه لرسم هياكل القنوات خارج الكبد.

ب. هل يمكن رؤية القنوات الصفراوية خارج الكبد بوضوح وتحديدها باستخدام مضان ICG؟

يسهّل توهج ICG اكتشاف أشكال القناة الصفراوية عند إزالة المرارة. وهذا يساعد على تجنب الإضرار بتلك الأنابيب، خاصة تلك ذات الشكل غير المعتاد أو المخفية حتى الآن. في بعض الأحيان ما يبدو وكأنه القناة الرئيسية ليس - الإضاءة تغير الإدراك. تظهر الأبحاث أن المناظر المتوهجة تتفوق على الضوء القياسي في معظم الأوقات. تتبعت إحدى الدراسات الرئيسية في عام 2019 639 شخصًا في ثمانية مواقع حول العالم. ورأى أكثر من النصف فوائد في ظل التصوير الخاص. تظهر الأرقام الدقيقة في مكان قريب أدناه. مرة أخرى، تشير الأرقام بوضوح إلى أن تصوير الأقنية الصفراوية الفلورية أفضل في اكتشاف خارج-الممرات الصفراوية-في الكبد. ومع ذلك، فإليك - الضوء المستخدم في هذه الطريقة بالكاد ينزلق عبر عشرة ملليمترات من مادة الجسم. لذلك عندما تخفي الطبقات الكثيفة تلك القنوات - على سبيل المثال، الألياف الشبيهة بالويب بالقرب من منطقة كالوت - فقد تظل مخفية. يظهر تأثير الحجب هذا بشكل أكبر عندما يحمل الأشخاص وزنًا زائدًا أو يعانون من تورم شديد في المرارة.

ج. هل يمكن تحديد القنوات الكبدية الإضافية بوضوح؟

أثناء الجراحة، يُظهر التصوير الفلوريسنت قنوات كبدية غير عادية عند ظهورها. ووجد فريق إيشيزاوا أن هذه الطريقة رصدت كل قناة غير نمطية خارج الكبد قبل قطعها. كشفت تجربة مضبوطة أن أشكال القنوات النادرة ظهرت في 4.1 بالمائة من الحالات قبل الإزالة، ثم ارتفعت إلى 6.2 بالمائة بعد ذلك - وهي أرقام تتجاوز تلك التي شوهدت مع الإضاءة القياسية.

د. شيء أكيد. ها هي نسختك المعاد كتابتها: هل ألقيت نظرة على حصوات القناة الصفراوية بعد؟

انزلق حجر واحد في القناة الصفراوية عبر تصوير الأقنية الصفراوية الفلورية، وربما كان مخفيًا بسبب الصفراء المتوهجة التي تجمعت في مكان قريب. لا تظهر كل الانسدادات بشكل واضح - وبعضها يختفي تحت الظلال السائلة الساطعة. خلف رأس البنكرياس، حيث تكون القناة ضيقة، غالبًا ما تبقى المشاكل بعيدة عن الأنظار. أضاءت كل حصوات القناة الكيسية دون أن تفشل أثناء فحص إيشيزاوا. السطوع يعني الرؤية - ولكن في بعض الأحيان يتم إخفاء الكثير من الضوء بدلاً من ذلك.

هـ. هل يمكن اكتشاف تسرب الصفراء؟

توجد تفاصيل قليلة حول هذا الأمر، إلا أن بعض الروايات المتفرقة تشير إلى تأثيرات توهجية تحدد تسرب الصفراء عند حافة الكبد المقطوعة عند إزالة جزء منه. بينما تظل التغطية رقيقة، هناك عدد قليل من الحالات التي تسلط الضوء على الإشارات الضوئية التي تلتقط تسرب السوائل أثناء الجراحة. لم تتم كتابة الكثير، ومع ذلك، تظهر السجلات النادرة أن التلألؤ يكشف عن مسارات التسرب حيث تم قطع الأنسجة. على الرغم من أن المعلومات تتلاشى، إلا أن الملاحظات العرضية تصف علامات مشرقة تكشف التسرب من الشقوق التي تم إجراؤها في العضو.

F. هل يمكن تحديد الشجرة الصفراوية داخل الكبد بواسطة التألق؟

هناك طبقات قليلة عميقة يمكن أن يصل إليها ضوء الأشعة تحت الحمراء القريبة-لذا فإن رؤية الممرات الصفراوية في الكبد تحتاج عادةً إلى تحريك جزء من الأنسجة جانبًا. يكافح تصوير الأقنية الصفراوية بالفلورسنت هنا، حيث يتم حجبه بسبب مدى سطحية انتقال التوهج عبر مادة الجسم.

ز. هل يمكن لتصوير الأقنية الصفراوية الفلورية أن يحل محل تصوير الأقنية الصفراوية التقليدي؟

قد تكون الصورة التي تظهر القنوات الصفراوية باستخدام الصبغة المتوهجة أفضل من طرق الأشعة السينية- أثناء الجراحة. وعلى الفور، يتخطى الإشعاع من خلال تقديم مناظر حية، مما يجعل الأمور أسرع وأبسط بالنسبة للفريق. بدلاً من خيوط الأنابيب التي تخاطر بإيذاء القنوات، تتجنب هذه الطريقة تلك الحركات تمامًا. حول القنوات الرئيسية، تبرز الأنسجة القريبة بشكل أكثر حدة من خلال تأثير التوهج. ومع ذلك، فإن تصوير الأقنية الصفراوية بالتألق لا يرصد حصوات القناة الصفراوية بالإضافة إلى التفاصيل الموجودة داخل المسارات الصفراوية في الكبد. وبسبب هذه الفجوة، يظل التصوير القياسي ثابتًا ولا يمكنه السيطرة عليه بشكل كامل.

ح. ما هي الجرعة والتوقيت المناسب لحقن ICG؟

قبل ثلاثين دقيقة إلى ساعة من الإجراء، قد يدخل ICG في الوريد. ويستغرق خروجه عبر الصفراء من عدة دقائق إلى عشرين ساعة. يمكن قياس الكمية الكاملة بمقدار 2.5 ملجم فقط، أو يتم قياسها حسب وزن الجسم بمعدل 0.05 ملجم لكل كيلوجرام. الحقن مباشرة في القناة الصفراوية هو طريق آخر. يستخدم هذا المسار مزيجًا أضعف - يحتوي كل ملليلتر على 0.025 مجم فقط من ICG.

 

القسم 2: تصوير الورم

أ. تحت الوهج، ما هي كمية الصبغة التي تعمل بشكل أفضل عند قطع النمو في الكبد؟

التوقيت مهم - متى يجب إعطاؤه قبل الجراحة؟ ما الطريقة التي تضيء مناطق المشكلة بشكل أكثر وضوحًا؟ بدلاً من التخمين، هل يمكن الحصول على إشارات أكثر وضوحًا من ضبط إعدادات الكاميرا في منتصف -الإجراء؟

تبدو بعض المناطق مشبوهة ولكنها ليست سرطانًا - كيف يمكن للفرق معرفة الفرق؟ ربما يحدث ارتباك أقل إذا قارن الجراحون تغيرات اللون في الوقت الفعلي-مع عمليات الفحص قبل-العملية. هل يمكن أن يؤدي تكرار التصوير بزوايا مختلفة إلى تقليل الأخطاء؟ لا تعني كل بقعة مشرقة أن تجربة المرض - قد تساعد في فصل الضجيج عن الحقيقة. ماذا لو تلاشى الضوء بسرعة كبيرة - فهل يخفي ذلك مشاكل الأنسجة العميقة؟ قد تحدث أخطاء أقل عندما تتضمن البروتوكولات نظرة ثانية أثناء التشغيل.

ب. كيف يساعد الضوء المتوهج في إظهار السرطان أثناء الجراحة؟

في البداية، كان اكتشاف سرطان الكبد تحت التألق مفاجئًا أثناء تصوير الأقنية الصفراوية. قد يحدث هذا التوهج لأن الأورام تفتقد المسارات الصفراوية النموذجية - إما وظيفة معطلة أو تخطيط فوضوي - أو أنها تضغط على القنوات القريبة. بعد حقن ICG قبل الجراحة، يلتقط السرطان الصبغة لكنه يكافح لطردها، مما يجعل الكتلة تبرز من أنسجة الكبد السليمة. في بعض الأحيان، عندما يغزو السرطان الوريد البابي أو يشكل جلطات، يضيء الجزء المصاب من الكبد بشكل أكثر كثافة. في أغلب الأحيان، يضيء الاختبار عندما يظهر السرطان - 273 من أصل 276 حالة مؤكدة تم اكتشافه بشكل صحيح. أثارت ستة عشر بقعة إنذارات دون أن تكون سرطانًا. جاءت تلك من مناطق الكبد المُلتئمة، ونمو الخلايا الغريبة، والمسارات الصفراوية الإضافية، وحتى القطع الميتة داخل الأنسجة. وبعد تعديل هذه النتائج، تبين أن حوالي 94 من كل 100 نتيجة تم الإبلاغ عنها كانت سرطانًا حقيقيًا.

هل يمكن أن يبدو التألق مختلفًا في سرطان الكبد مقارنةً بانتشاره خارج الكبد، إلى جانب بقع سرطان القولون في الكبد، أو نمو القناة الصفراوية داخل الكبد، أو الكتل غير ذات الصلة؟ هل يمكن أن تظهر هذه التوهجات الفريدة تحت الفحص؟ ماذا لو تغيرت أنماط الإضاءة عبر أنواع الورم؟ هل يتغير سلوك اللون عندما ينتقل المرض إلى ما هو أبعد من الموقع الأصلي؟ هل يمكننا التمييز بين كتلة وأخرى من خلال كيفية سطوعها؟ هل تظهر السرطانات المرتبطة بالصفراء-بشكل مختلف عن غيرها؟ هل الاستجابة للضوء متميزة حتى داخل أنسجة الكبد؟ كيف يمكن مقارنة الأورام الثانوية بالأورام الأولية بصريا؟ هل يمكن أن يعتمد الكشف على مثل هذه التناقضات البصرية؟ هل يمكن لكل نوع أن يغير شدة التوهج بطريقته الخاصة؟

ينقسم التوهج الخافت الذي يظهر في فحوصات الكبد إلى ثلاثة أنواع عند اكتشاف بقع السرطان

يظهر الإسفار أن الورم بأكمله منفصل بوضوح عن الأنسجة المجاورة.

تتوهج بعض أجزاء الورم تحت ضوء خاص

يظهر توهج عند حافة الكتلة - وليس بداخلها - حيث تضيء أنسجة الكبد السليمة بنمط دائري قريب. يأتي هذا اللمعان الشبيه بالحافة-من المناطق السليمة المحيطة بالنمو، ويظهر النشاط فقط في الخلايا الطبيعية المتاخمة للبقعة غير الطبيعية. تبقى الآفة نفسها مظلمة بينما تبعث المناطق المجاورة الضوء، مما يحدد شكلها بشكل غير مباشر من خلال التباين.

تتوهج بعض سرطانات الكبد تحت ضوء معين، اعتمادًا على مدى مظهرها غير الطبيعي. لا يضيء كل ورم بنفس الطريقة - فبعضها يضيء بشكل كامل والبعض الآخر يضيء جزئيًا فقط. غالبًا ما تظهر الأورام ذات الجودة الرديئة على شكل حلقة-مثل التوهج، خاصة عندما يتعلق الأمر بالأوعية الدموية. قد تصبح البقع خارج الكبد مرئية أيضًا، لأن الخلايا السرطانية هناك لا تزال تلتقط صبغة خاصة من الدم. لكن هذه البقع لا تستطيع تصريفها، فيبقى اللون محبوسًا بالداخل. عندما أرسل العلماء الصبغة عبر وريد معين، رأوا كتلًا في مسارات الدم الرئيسية تضيء. مناطق الانتشار المخفية، التي لم يتم فحصها قبل الجراحة، قد تبرز بهذه الطريقة. جاء هذا التلميح بعد مشاهدة التلوين في الوقت الفعلي-أثناء العمليات. يظهر توهج الحافة غالبًا في CRLM، ربما لأن النمو يضغط على المسارات الصفراوية الصحية القريبة، مما يجعل ICG يتسرب بشكل غريب. داخل هذه الحافة المتوهجة، ما تراه تحت العدسة لا يشبه تمامًا المخطط التفصيلي الذي يظهر في سرطان الخلايا الكبدية-من الدرجة المنخفضة. وفقًا لفريق إيشيزاوا، عند اكتشاف CRLM على الطبقة الخارجية للكبد، لم تفوت إضاءة ICG أبدًا - الدقة المثالية في كل مرة. اكتشاف الأورام بعرض 3 مم فقط؟ الجراحة-وقت إجراء عمليات الفحص الصوتي مع الإشارات الضوئية يتفوق على التصوير المقطعي قبل الجراحة يليه إجراء عمليات الفحص أثناء العملية. وحتى بعد أن تؤدي الأدوية التحضيرية القوية إلى تقليص الأورام، فإن وميضًا خافتًا ما زال يلتقط فتاتًا مخفية من المرض، وربما يقلل من عدد مرات عودة السرطان حيث يلتقي العضو بالمساحة المفتوحة.

جيم. ما هي القيود المفروضة على التصوير مضان لتحديد الورم؟

بالقرب من السطح، يساعد ضوء الأشعة تحت الحمراء القريب-في اكتشاف الأورام التي يصل عمقها إلى 8 ملم في الكبد. وبعد هذا العمق، فإنه يفقد فعاليته. وبدلا من ذلك، يلجأ الجراحون إلى الموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة. تعمل هذه الطريقة على اكتشاف النموات المخفية داخل الأنسجة. عند قطع الكبد، فإن أي منطقة غير طبيعية ضمن 8 مم من الحافة الجديدة يمكن أن تظهر من خلال عمليات المسح المستندة إلى الضوء. أما تلك العميقة فتظل غير مرئية دون أن توجه الموجات الصوتية الطريق.

د. كم مرة يرصد التألق ورمًا عن طريق الخطأ عندما لا يكون هناك ورم، وأيضًا كم مرة يخطئ في اكتشاف ورم حقيقي؟

على الرغم من أن التصوير الفلوري يلتقط تفاصيل صغيرة بشكل جيد وغالبًا ما يشير إلى مشكلات حقيقية، إلا أن الأخطاء تحدث - وقد تكون أربعة من أصل عشرة نتائج خاطئة. أشياء مثل أنسجة الكبد المتندبة، والنمو غير المعتاد ولكنه غير ضار، وحقن صبغة ICG في وقت قريب جدًا من وقت الجراحة - أقل من يوم واحد قبل - بالإضافة إلى النمو غير الطبيعي للقناة الصفراوية، والخلايا الميتة، والسوائل-الأكياس المملوءة أو مجموعات الأوعية الدموية، والبقع الحميدة ذات المظهر الغريب- يمكن أن تربك النتائج. عندما تضيء بقعة جديدة أثناء الجراحة، يجب على الأطباء فحصها عن كثب باستخدام النظرات أو اللمس أو الموجات الصوتية داخل الجسم. في بعض الأحيان لا تظهر أورام الكبد السرطانية على الإطلاق في ظل هذه الطريقة. يميل هذا إلى الإفلات عند مرور الكثير من الوقت بعد إعطاء ICG - خاصة بعد مرور-أربعة وعشرين يومًا.

هـ. هل يستطيع مضان ICG ضمان هوامش جراحية آمنة؟

تساعد البقع المتوهجة داخل الورم، أو حلقة من التوهج حوله، في توجيه الجراحة. عندما يظهر الضوء على الحافة المقطوعة حديثًا، قد تكون هناك خلايا سرطانية مكشوفة. بدلًا من التوقف، استمر في القطع خارج المنطقة المضيئة حتى يخرج كل شيء بشكل نظيف. في بعض الأحيان تظهر نقاط صغيرة من التوهج على الطبقة الخارجية للكبد - مما يشير إلى انتشار أعمق عبر مسارات الدم القريبة. ولهذا السبب، فإن أخذ المزيد من الأنسجة حول تلك النقاط يزيد من فرص الإزالة الكاملة. عند التعامل مع سرطان الكبد أو الورم الحميد في الكبد، فإن القطع خارج الحافة المتوهجة يميل إلى إزالة جميع الخلايا السرطانية. ومع ذلك، في حالات النقائل الكبدية، فإن النتائج ليست واضحة تمامًا - فهي تعتمد على مدى ضغط الورم على القنوات الصفراوية القريبة. تعد دقة أدوات التصوير أمرًا مهمًا أيضًا، بالإضافة إلى مدى اتساع المنطقة المضاءة-؛ نادرًا ما يمتد هذا التوهج إلى ما يزيد عن 5 ملليمترات لأن اختراق الضوء يحد منه. في الوقت الحالي، هناك فجوة - لم يؤكد البحث بعد ما إذا كان التقطيع الصحيح في هذا المخطط الساطع يترك ما يكفي من الأنسجة السليمة خلفه. ومع ذلك، تميل الأدلة إلى تجاوز خط الفلورسنت بمقدار سنتيمتر واحد، باعتباره رهانًا أكثر أمانًا للحصول على حواف نظيفة.

و. متى يجب إعطاء ICG، بالإضافة إلى ما هو العلاج الأفضل لاكتشاف الأورام؟

لا يزال الخبراء غير متأكدين من الكمية الأفضل من ICG أو متى يتم إعطاؤها بالضبط. اقترح العمل السابق أن تناول 0.5 ملغم/كغم قبل الجراحة بأسبوعين يساعد على ظهور الأورام أثناء العمليات. بدأت هذه الخطة تحديدًا بهدف التحقق من مدى كفاءة وظائف الكبد، وليس اكتشاف السرطان. عند البحث عن الأورام فقط، قد يخفض الأطباء الجرعة إلى 0.2 ملجم/كجم، ويستخدمونها قبل يوم أو يومين فقط بدلاً من ذلك. إذا كان شخص ما يعاني من تليف الكبد أو تلف الكبد بسبب العلاج الكيميائي، فإن تخطي ICG في اليوم السابق أمر منطقي - قد يؤدي الكثير من التوهج في الأنسجة السليمة إلى إخفاء الأورام أو إنشاء إشارات مضللة.

 

القسم 3: استئصال الكبد التشريحي

أ. ما هو دور الفلورة في استئصال الكبد التشريحي؟

في عام 2008، اكتشف أوكي شيئًا جديدًا في أجزاء الكبد - التي يمكن أن تتوهج عند تلطيخها بالتألق. وبدلاً من خلط الأصباغ على نطاق واسع، قام بدفع 1 مل من ICG (بنسبة 5 ملغم/مل) مباشرة إلى فرع من الوريد البابي، مما أدى إلى إضاءة المنطقة التي يغذيها هذا الطريق فقط. وعندما تم استخدامه أثناء الإجراءات المفتوحة، فقد نجح في أكثر من 90 بالمائة من الوقت. بحلول عام 2012، ذهب إيشيزاوا بهذه الطريقة إلى أبعد من ذلك، حيث قام باختبار طريقتين جديدتين استنادًا إلى عمل أوكي - "التلوين الإيجابي" ونظيره "التلوين السلبي". بالمقارنة مع-أزرق الميثيلين الأزرق القديم، تبرز العلامات الموجهة من ICG-من خلال تباين أكثر وضوحًا وتأثيرات جانبية أقل

أ. وفي أعماق الكبد، تظهر أنماط متوهجة بنفس الوضوح كما تظهر على الحواف الخارجية. عندما يتم تقطيع الأنسجة إلى شرائح مفتوحة، ترسم الخطوط الساطعة كل قسم على حدة. يكشف الضوء الحدود الموجودة تحت السطح، وليس فقط تلك التي تظهر في الأعلى. داخل العضو، بعد القطع، تظل هذه العلامات مرئية عبر الطبقات. تنفصل كل منطقة تحت التوهج، سواء في الأعلى أو في الداخل. وما يظهر على الجلد يظهر أيضًا في مكان مرور السكين.

ب. ثانيًا، يوفر تصورًا ثلاثي الأبعاد-لأجزاء الكبد.

على الفور، بمجرد دخول ICG في الوريد، يظهر المنظر المتوهج. وهذا يحدث دون تأخير. ومع انقسام أنسجة الكبد، يتكشف التوجيه بشكل مستمر. تتحرك العملية خطوة بخطوة، مدعومة بالتعليقات المباشرة. هناك، تساعد الصورة على تتبع التقدم.

ج. يعمل التلوين بشكل جيد سواء تم إجراء العملية من خلال شقوق صغيرة أو شقوق أكبر. لا يهم إذا تم إدراج الأدوات عبر النطاق أو يدويًا - فستظل النتائج متسقة. وفي كلتا الطريقتين، يظل الوضوح قويا. وحتى عندما تختلف التقنيات، تظل النتائج ثابتة. من خلال الجروح الصغيرة أو الفتحات الواسعة، تظل الرؤية واضحة.

ب. ما هو التلوين الإيجابي؟

ومن خلال التصوير المباشر من كاميرا داخلية صغيرة، يقوم الأطباء بحقن صبغة متوهجة في الوعاء الدموي الذي يغذي جزء الكبد الذي يحمل الورم. ومع انتشار الصبغة، فإنها تلون ذلك القسم، وتظهر حافة حادة حيث تتغير الأنسجة على الأسطح الخارجية والداخلية للعضو. عيب واحد؟ يتطلب طلاء المنطقة بهذه الطريقة تحكمًا دقيقًا وخبرة - في المسح أثناء الجراحة بالإضافة إلى وضع الإبرة بدقة-. نظرًا لأن ضرب هذه العلامات دائمًا ما يكون صعبًا، يختار بعض الجراحين بدلاً من ذلك توجيه الإبر عبر الجلد قبل الجراحة، مع تحديد المنطقة بالصبغة مسبقًا. ثم يشرعون في إزالة الجزء المحدد بأقل تدخل جراحي، مما يحقق نتائج جيدة أيضًا.

ج. ما هو التلوين السلبي؟

بمجرد تثبيت الفرع المدخل الذي يغذي منطقة الورم، تدخل صبغة ICG إلى الوريد. ينتشر اللون المتوهج عبر الأجزاء السليمة من الكبد ولكنه يتخطى الجزء المسدود. يبقى هذا الجزء مظلمًا بينما يضيء كل شيء آخر. بدلاً من إضاءة المنطقة المستهدفة مباشرةً، فإن تخطيها يجعل الأمور أقل تعقيدًا. يعمل بشكل أفضل عندما يكون الوصول إلى الفروع خارج الكبد مباشرًا - مثل الجانب الأيسر (القطاعين II وIII) أو المناطق اليمنى المركزية- القريبة من القنوات الرئيسية (IVb، V، VI). عند قطع قطعة صغيرة واحدة فقط أثناء إجراء مفتوح، فإن جعل الهدف يتوهج بشكل واضح هو المفضل. تختلف هذه الطريقة عن الصبغ السلبي، حيث تتيح لك تعديل مدى قتامة البقعة ومكان ظهورها. تصبح حواف قسم الكبد أكثر وضوحًا وأسهل في الرؤية. إن استئصال الأجزاء العلوية من الظهر - المقطعين السابع والثامن - يصبح أكثر سلاسة بطريقة ما. تبدأ المشكلة عند محاولة وخز الوريد البابي؛ هذا الجزء يتطلب ممارسة جادة. يقضي الجراحون وقتًا طويلاً في الثبات عليه. عند إزالة أقسام متعددة أو نصف الكبد، فإن التقنية القديمة تناسب بشكل أفضل. يوجد بالأسفل مخطط يساعد في اختيار النهج المناسب لكل منطقة كبد.